Aanmelding Plaatsing Plaatsing Normale plaatsing (binnen 7 werkdagen, deze gaan in als de aanvraag aan alle eisen voldoet)Spoedplaatsing (binnen 2 werkdagen, deze gaan in als de aanvraag aan alle eisen voldoet) Soort alarmopvolging Soort alarmopvolging Personenalarmering met minimaal 2 contactpersonen. Dit kunnen kinderen/buren/kennissen/vrienden/familie zijn.Personenalarmering met minimaal 2 contactpersonen i.c.m. Oproepbare Zorg van Vérian. Dit is alleen mogelijk na een intakegesprek met de wijkverpleegkundige. U dient tevens het formulier “Aanmelding Veilige Toegang” in te vullen.Personenalarmering met minimaal 2 contactpersonen i.c.m. Oproepbare Zorg van een andere zorgorganisatie. Zij dienen 24 uur bereikbaar te zijn. Toegang tot de woning Is er toegang tot de woning? JaNee Woont u in een flat of appartementencomplex JaNee Is er sprake van een centrale afgesloten toegangsdeur JaNee Hoe is de nummering van de flat of appartementencomplex Eigenaar/verhuurder van uw flat of appartementencomplex Naam organisatie Naam contactpersoon Telefoonnummer Kluis Wilt u een kluis (Clavisio Smart SKG***) aanvragen? JaNee Code sleutelkluis Abonnee heeft de sleutel(s) op voorraad van eigen voordeur om in de kluis te plaatsen JaNee Abonnee vraagt zelf toestemming bij de verhuurder of eigenaar van het gebouw voor het mogen plaatsen van de SKG gecertificeerde sleutelkluis bij de eigen toegangsdeur. Als abonnee aangeeft dat er toestemming is zullen wij dit niet meer navragen. Gegevens zorgorganisatie Naam organisatie Telefoonnummer waar deze organisatie 24/7 te bereiken is Op welke plaats dient zij gewaarschuwd te worden 12345 Persoonsgegevens Geslacht —Kies een optie—ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Bevestig e-mailadres Geboortedatum Bijzonderheden gezondheid Andere inwonende Heeft u een medebewoner? JaNee Geslacht —Kies een optie—ManVrouw Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Bijzonderheden gezondheid Thuiszorg Ontvangt u thuiszorg? JaNee Naam thuiszorg Telefoonnummer van de thuiszorg Gegevens contactpersonen Er dienen minimaal 2 contactpersonen opgegeven te worden. Een contactpersoon dient binnen 30 minunten aanwezig te zijn en heeft toegang tot uw woning/complex. Gegevens Contactpersoon 1 Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Gegevens contactpersoon 2 (optioneel) Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Gegevens contactpersoon 3 (optioneel) Voornaam Achternaam Adres Nummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer 1 Telefoonnummer 2 E-mailadres Relatie tot betrokkene Huisarts Naam huisarts Telefoonnummer huisarts Telefoonnummer huisartsenpost Extra opties Extra opties Huur tweede halszender Betaling abonnementskosten huur alarmtoestel Standaardtarief (het incasseren van het abonnementsgeld voor de huur van het alarmtoestel inclusief aansluiting op de Vérian Zorgcentrale) Akkoordverklaring Door het invullen, ondertekenen en opsturen van de overeenkomst geef ik aan gebruik te willen maken van de Personenalarmering van Vérian. Door ondertekening verklaar ik de Voorwaarden Personenalarmering Vérian en Veilige Toegang gelezen te hebben en hiermee akkoord te zijn. Hierbij machtig ik Vérian Zorgcentrale BV tot doorlopende automatische incasso van de verschuldigde bedragen voor Personenalarmering van Vérian. Betaalrekening (IBAN-nummer) Dit formulier wordt beschermd door reCAPTCHA en de Privacyverklaring en Algemene Voorwaarden van Google zijn van toepassing.
